Rus Eng
Main / Portfolio / Pharmacovigilance / Анкета для медицинских работников

Форма подачи сообщения в службу фармаконадзора для препаратов
ГЕРОФАРМ.
Для медицинских работников

В заполненном виде конфиденциально. Вы можете отправить форму на любом этапе ее заполнения

Страница 1/10
Дата первичного обращения: 21.09.2019
Описание проблемы
Сведения о пациенте
Сведения о случае
Информация о подозреваемом медицинском продукте
Добавить еще
Информация о растворителе
Если при введении подозреваемого препарата использовался растворитель, приведите сведения о нем
Информация о сопутствующей терапии
Пожалуйста, укажите препараты, которые Вы принимали одновременно с подозреваемым препаратом и за 3 месяца до начала его приема.
Добавить еще
Меры, направленные на коррекцию нежелательной реакции
Последствия нежелательной реакции
Сведения о лице, сообщающем о случае нежелательной реакции
Дополнительная информация
Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения

You are a health care professional?

Go up